■ 防疫相關注意事項
預約：
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優惠方案、課程異動：
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入場消毒：進門後請使用感應式酒精噴霧初步消毒以及測量體溫，入場後左側浴室也有感應式給皂機可使用。另外工作室玄關、大廳、廁所、按摩室每間房間都有提供酒精噴瓶。
注意：酒精對 99% 的病毒有效（含新冠病毒），但對以下七種病毒無效－－腸病毒、A 型肝炎病毒、人類乳突病毒、諾羅病毒、腺病毒、鼻病毒、克沙奇病毒。 補充：酒精對冠狀病毒、流感病毒、呼吸道融合病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、飽疹病毒、B 型肝炎病毒、……等病毒有效。 延伸：酒精不是萬能，肥皂洗手才是重點 https://health.tvbs.com.tw/review/322910 |
玄關感應式酒精噴霧
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廁所感應式給皂
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常態消毒：工作室每當有人進出後，即會進行消毒。除了基本的酒精外也會以下列產品進行輔助消毒：
【植靠淨】茶樹銀粒子抗菌防護噴霧 美國國家環境保護局（EPA）證實銀離子能抵抗新冠病毒。工作室以銀離子加強器材消毒做長效保護。 【炭原力】抑菌噴霧 添加多胺生物碳，經 SGS 檢驗，俱廣效性抑菌（大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、……）滅菌率達 99.9%。 而這些噴瓶（包含酒精噴瓶）本身也會進行每日消毒。 |
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芳療保護：玄關使用擴香儀，以茶樹、毛麝香、羅文莎葉、肉桂、史密斯尤加利、馬鬱蘭、鼠尾草、……等抗菌、抗病毒效用的精油做輔助保護。
延伸：精油抗病毒相關論述 https://heho.com.tw/archives/66903 https://heho.com.tw/archives/76123 https://www.commonhealth.com.tw/article/80950 |
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空氣濾淨：訓練區使用 Brise C600、按摩室使用 Brise C200 空氣清淨機，在最近距離給您乾淨的空氣！
搭配 Breathe Bio 強效抗菌前置濾網，將主成份為二氧化氯的 AMS 潔淨因子隨時間釋放，可達成殺菌與消毒的作用，經實驗對以下病毒有 99% 以上的降解能力：
補充：Brise 濾網技術與研究報告 https://www.brisecare.com/tw/filter/ |
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張凱銘醫師 - 武漢肺炎基礎知識與治療建議
出處：https://www.facebook.com/evensmart/posts/10208671374339184
武漢肺炎病毒的基礎知識與治療建議，非感染科的內科醫師也不一定都很了解。這是我目前看到整理最清楚易懂的一篇文章，我大學同班同學張凱銘醫師近日對COVID-19的建議。他有很大的志向，大學畢業就去美國，現任紐約醫院的感染科總醫師，一年多來有豐富的治療經驗，在此跟大家分享學習。
張凱銘醫師 (2021/5/14):
對抗COVID，最有效的還是第一個步驟是打疫苗(任何一個疫苗都有60-70%以上的保護力)。等被感染後面的藥物效果沒有一個有效率到50%。早日篩檢出確診者，早日隔離，避免群聚。
COVID病毒感染步驟
1. 感染前，最有效的預防就是疫苗
2. 被感染一開始，單株抗體(monoclonal antibody)中和病毒
3. 病毒進來了，用抗病毒藥物Remdesivir治療
4. 逐漸缺氧，病毒開始導致破壞跟發炎反應，用類固醇Dexamethasone減緩免疫反應持續
5. 需要高氧氣濃度，即將面臨插管，用IL-6 inhibitor (Tocilizumab)阻斷發炎風暴，以避免插管
6. 不幸插管，肺部嚴重損害，接下來已經沒有COVID的事了，很不幸這時候不一定有什麼有效治療藥物，只能面對一個又一個的ICU併發症，菌血症、黴菌感染、細菌性肺炎、泌尿道感染等，這時候可能會接受一大堆的抗生素對抗次發的感染病症
#傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
#什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
#檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
#Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
#疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
#疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
#COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
- Hydroxycholoroquine:
奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了
- 慎用抗生素:
在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days):
在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days:
nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
- 氧氣目標:
不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
- Tocilizumab:
2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
- 小心菌血症甚至黴菌感染：
這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
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補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix):
在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。
#Ivermectin:
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
#非嚴重COVID病人：
我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).
Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.
武漢肺炎病毒的基礎知識與治療建議，非感染科的內科醫師也不一定都很了解。這是我目前看到整理最清楚易懂的一篇文章，我大學同班同學張凱銘醫師近日對COVID-19的建議。他有很大的志向，大學畢業就去美國，現任紐約醫院的感染科總醫師，一年多來有豐富的治療經驗，在此跟大家分享學習。
張凱銘醫師 (2021/5/14):
對抗COVID，最有效的還是第一個步驟是打疫苗(任何一個疫苗都有60-70%以上的保護力)。等被感染後面的藥物效果沒有一個有效率到50%。早日篩檢出確診者，早日隔離，避免群聚。
COVID病毒感染步驟
1. 感染前，最有效的預防就是疫苗
2. 被感染一開始，單株抗體(monoclonal antibody)中和病毒
3. 病毒進來了，用抗病毒藥物Remdesivir治療
4. 逐漸缺氧，病毒開始導致破壞跟發炎反應，用類固醇Dexamethasone減緩免疫反應持續
5. 需要高氧氣濃度，即將面臨插管，用IL-6 inhibitor (Tocilizumab)阻斷發炎風暴，以避免插管
6. 不幸插管，肺部嚴重損害，接下來已經沒有COVID的事了，很不幸這時候不一定有什麼有效治療藥物，只能面對一個又一個的ICU併發症，菌血症、黴菌感染、細菌性肺炎、泌尿道感染等，這時候可能會接受一大堆的抗生素對抗次發的感染病症
#傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。
#什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。
#檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。
#Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。
#疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。
#疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。
#COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
- Hydroxycholoroquine:
奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了
- 慎用抗生素:
在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。
- Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days):
在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用
- Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days:
nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。
- 氧氣目標:
不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。
- Tocilizumab:
2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。
- 小心菌血症甚至黴菌感染：
這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。
後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。
*************************
補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。
#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。
#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。
#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。
#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。
#深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix):
在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。
#Ivermectin:
Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。
#非嚴重COVID病人：
我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要， 多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損， 高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療).
Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you.
關於「校正回歸」
WHO 有份長達 65 頁的文件，詳實記載了世界各國 (基本上大家想的到的國家都有，也包括美國) 從疫情開始到今年2月初，針對其國內確診數量進行「校正回歸」(retrospective adjustment) 的詳細數字與時間區間，這現象絕非台灣獨有。
疫情本就難控制，切勿讓有心人士撿到槍，刻意造謠抹黑，打擊防疫團隊的信心。還是要回歸理性與證據，讓數字說明一切。
我跟你說啦，在健保長期制約下，醫院不可能看不到量能就買大量的機器，除非政府直接買給醫院，強迫他們先收下來。可能嗎？！不被罵圖利特定醫院、財團才有鬼。
即使有機器，醫院也沒有多餘的空間可放。醫院也是講坪效的！
況且，機器易買，檢驗人員呢？能先聘請來不知道何時才派上用場，先養著冗員？當然不。
關於「疫苗」
資料一：
資料二：
出處：https://www.facebook.com/PTStalks/posts/4511033118954817
防疫目標、中央統籌與國產疫苗論戰......一次看完三集 #文長慎入
今（2）日新冠本土確診個案止跌回升，陳時中坦言，「疫情並沒有往下降」。進口疫苗有望成為及時雨嗎？能期待國產疫苗安全有效嗎？中研院生醫所兼任研究員 #何美鄉 連日來到有話，對目前有關疫苗的幾個主要問題，提出她的看法。
本文重點：
▎疫苗施打前，防疫要做到何種程度？
▎進口疫苗由中央政府統籌，有道理嗎？
▎國產疫苗未經三期試驗，如何判斷保護力？
▎擴大二期走緊急授權，安全性能接受嗎？
在疫苗到位前，本土確診數、校正回歸數若趨緩，是否應以社區清零為防疫目標？
以現在的狀況，社區若要 #清零，防疫一定還要升級，這不會是我們追求的目標。
社區清零沒有必要，是因為絕大多數確診者僅為輕症，有能力自然康復。真正的瓶頸在於救治重症的醫療資源是否充足。當前雙北的醫護人力最為緊繃，首要之務應是把 #重症 治好，緩解醫院壓力。
不必升級清零，但也不可鬆懈，會是現階段的防疫重點。
如果中央、地方、企業、NGO都各自嘗試購買疫苗，不好嗎？
現在這件事如何管理，大家都還在學習。
很多人提出 2007 年時王永慶捐贈疫苗給政府作例子，好像沒什麼問題，但時空條件不一樣。那個疫苗當時已經正式上市，完全獲得授權，廠商可以自由買賣，因為那就是一個合法的產品。
但現在的疫苗則是 #緊急授權：國家有緊急狀況，由 CDC 專業判定，FDA （我國為食藥署）配合，確保疫苗安全，它的效用遠大於疫情危害，才給予緊急使用。
我們知道，在今年稍早，紐約市長 #谷莫 曾想買疫苗，但白宮不准，原因就是緊急授權有特定的使用條件，不是任意買賣。印度 #德里 也嘗試購買，但 #輝瑞 和 #莫德納 都回應，他們不將疫苗賣給地方政府。
再加上，全世界疫苗仍然處於供不應求的狀況，才會有「假疫苗」的問題，政府有責任要從頭看到尾。疫苗需要「#透明足跡」──從製造、保存、運送到施打進人，每一個過程都要有清楚的文件，受到 FDA 和 CDC 的管控。
即便施打完之後，也要進行所謂「第四期臨床試驗」，其實就是上市監測。對於比較少見的不良反應，觀察有沒有萬分之一、十萬分之一的副作用發生。我們過去有很多疫苗，都是上市後經過仔細監測，再把它下架。
因此，在任何一個診所裡打的一支疫苗，衛福部都要有所管控，數量算得清清楚楚，不能多也不能少。它一定要全權掌控分配。
所以在簽約方面，我想如果由政府簽，一定較能保障跟原廠的直接溝通、品質的管控和文獻取得等等。如果是透過第三方簽約，仍要看中間如何確保。我的想法是，這或許並不會比較快。
在沒有三期試驗的情況下，我們要如何判斷疫苗的保護程度？
去年我們就知道，疫情可能不容許我們做第三期。同時我們也知道，蛋白質疫苗的研發時間會比較久。因此即便沒有三期數據，我們也有可能等到前面疫苗的資訊，來訂定標準，這是後來者的優勢。
這樣的思維並不是新的。事實上，我們每年都應用相同的原理，來製造流感疫苗。流感疫苗是一種「生物製劑」，每更換一種成分，就必須當成新的疫苗來處理。但是，如果每年都要重新做（試驗），可能等做完流感疫情也結束了。
不過，流感是一個很古老的疾病。我們很清楚地知道，可以透過檢測抗體的量，來得知保護力。因此我們就用這個抗體的高低，來檢視疫苗行不行。
這個原理我們每年都用，並不是因為新冠疫苗才想出來。唯一不一樣的是：我們已經監測流感病毒很久，因此有所謂的標準檢驗試劑，可以檢驗抗體的高低。無論在哪裡製造的疫苗，都可以透過檢驗試劑相比。而 COVID-19 沒有這樣的試劑。
訂出這個抗體的標準量，確實比較難，因為目前全世界的三期也都還沒做完。可是我們還是有一些變通的辦法──我們可以把它跟康復者的抗體量相比，也可以和緊急上市的幾個疫苗放在一起看，得出每個疫苗「抗體量」和「保護力」的標準。
《Nature Medicine》最近就做出比較（右圖），橫軸是疫苗產生的 #中和抗體 量和 #康復者 相比的倍數：康復者是 1 ，有的疫苗產生兩倍、三倍，有的是 0.5 。縱軸則是疫苗報告呈現的 #保護力。你就可以看到兩者之間呈現相關。
我知道很多人會聚焦於哪個疫苗最好……，但重點不是這個，我們要看的是有沒有「相關」。也就是「中和抗體」和「保護力」的關係。
這目前只是一個科學文獻。 #WHO 也正開會邀請更多疫苗加入，希望能把這些科學數據的基礎討論扎實，才能進入後半段：大家同不同意這麼做。因為現有的疫苗，顯然還不足以供應全球的需求。要把量全部做出來，每個國家可能要等好幾年。
當然，現在有很多國家表示贊同這種科學方法。國衛院也開了三次疫苗論壇，為這種「保護性的代理指標」鋪了一些路。如果能確認這種指標，我們就能找出疫苗的保護性。
國產疫苗若以「#擴大二期」力拚 #EUA，安全性可以接受嗎？
可不可以接受，就看你的疫情多嚴重，你有多需要它──因為 EUA 本身就是「防疫緊急程度」和「疫苗安全程度」的權衡。我們很難找到百分百無副作用的疫苗，而是關心多大程度的風險，是我們願意承擔的。
二期和三期的風險差異，在於時間尺度也在試驗人數。三期的先決條件是有社區疫情，你才能觀測打疫苗的人，減少了多少感染。這是台灣一直缺乏的。並不是我們沒有能力，而是沒有疫情──我知道大家防疫都很辛苦，也為疫情難過，但是這樣的國內疫情，並沒有辦法給你第三期的有效性數據。
台灣因非疫區執行不了三期，改以「擴大二期」，在時常維持數月的前提下（三期通常需兩年），將試驗人數拉高至符合美國三期標準的 3000 人以上，是兼顧安全和時效的權宜之計。
我個人對它的安全性是沒有什麼疑慮，以至於我願意去當它的白老鼠，只是希望它能早點收滿人數結案，倒也不是因為一個標準，而是對科學累積的信心。
為什麼有這樣的信心？因為國產疫苗用的抗原很小，只刺激需要的抗體，它跟全病毒刺激很多不需要的抗體是不同的。所以我對於它的安全性是蠻有信心的。
出處：https://www.facebook.com/PTStalks/posts/4511033118954817
防疫目標、中央統籌與國產疫苗論戰......一次看完三集 #文長慎入
今（2）日新冠本土確診個案止跌回升，陳時中坦言，「疫情並沒有往下降」。進口疫苗有望成為及時雨嗎？能期待國產疫苗安全有效嗎？中研院生醫所兼任研究員 #何美鄉 連日來到有話，對目前有關疫苗的幾個主要問題，提出她的看法。
本文重點：
▎疫苗施打前，防疫要做到何種程度？
▎進口疫苗由中央政府統籌，有道理嗎？
▎國產疫苗未經三期試驗，如何判斷保護力？
▎擴大二期走緊急授權，安全性能接受嗎？
在疫苗到位前，本土確診數、校正回歸數若趨緩，是否應以社區清零為防疫目標？
以現在的狀況，社區若要 #清零，防疫一定還要升級，這不會是我們追求的目標。
社區清零沒有必要，是因為絕大多數確診者僅為輕症，有能力自然康復。真正的瓶頸在於救治重症的醫療資源是否充足。當前雙北的醫護人力最為緊繃，首要之務應是把 #重症 治好，緩解醫院壓力。
不必升級清零，但也不可鬆懈，會是現階段的防疫重點。
如果中央、地方、企業、NGO都各自嘗試購買疫苗，不好嗎？
現在這件事如何管理，大家都還在學習。
很多人提出 2007 年時王永慶捐贈疫苗給政府作例子，好像沒什麼問題，但時空條件不一樣。那個疫苗當時已經正式上市，完全獲得授權，廠商可以自由買賣，因為那就是一個合法的產品。
但現在的疫苗則是 #緊急授權：國家有緊急狀況，由 CDC 專業判定，FDA （我國為食藥署）配合，確保疫苗安全，它的效用遠大於疫情危害，才給予緊急使用。
我們知道，在今年稍早，紐約市長 #谷莫 曾想買疫苗，但白宮不准，原因就是緊急授權有特定的使用條件，不是任意買賣。印度 #德里 也嘗試購買，但 #輝瑞 和 #莫德納 都回應，他們不將疫苗賣給地方政府。
再加上，全世界疫苗仍然處於供不應求的狀況，才會有「假疫苗」的問題，政府有責任要從頭看到尾。疫苗需要「#透明足跡」──從製造、保存、運送到施打進人，每一個過程都要有清楚的文件，受到 FDA 和 CDC 的管控。
即便施打完之後，也要進行所謂「第四期臨床試驗」，其實就是上市監測。對於比較少見的不良反應，觀察有沒有萬分之一、十萬分之一的副作用發生。我們過去有很多疫苗，都是上市後經過仔細監測，再把它下架。
因此，在任何一個診所裡打的一支疫苗，衛福部都要有所管控，數量算得清清楚楚，不能多也不能少。它一定要全權掌控分配。
所以在簽約方面，我想如果由政府簽，一定較能保障跟原廠的直接溝通、品質的管控和文獻取得等等。如果是透過第三方簽約，仍要看中間如何確保。我的想法是，這或許並不會比較快。
在沒有三期試驗的情況下，我們要如何判斷疫苗的保護程度？
去年我們就知道，疫情可能不容許我們做第三期。同時我們也知道，蛋白質疫苗的研發時間會比較久。因此即便沒有三期數據，我們也有可能等到前面疫苗的資訊，來訂定標準，這是後來者的優勢。
這樣的思維並不是新的。事實上，我們每年都應用相同的原理，來製造流感疫苗。流感疫苗是一種「生物製劑」，每更換一種成分，就必須當成新的疫苗來處理。但是，如果每年都要重新做（試驗），可能等做完流感疫情也結束了。
不過，流感是一個很古老的疾病。我們很清楚地知道，可以透過檢測抗體的量，來得知保護力。因此我們就用這個抗體的高低，來檢視疫苗行不行。
這個原理我們每年都用，並不是因為新冠疫苗才想出來。唯一不一樣的是：我們已經監測流感病毒很久，因此有所謂的標準檢驗試劑，可以檢驗抗體的高低。無論在哪裡製造的疫苗，都可以透過檢驗試劑相比。而 COVID-19 沒有這樣的試劑。
訂出這個抗體的標準量，確實比較難，因為目前全世界的三期也都還沒做完。可是我們還是有一些變通的辦法──我們可以把它跟康復者的抗體量相比，也可以和緊急上市的幾個疫苗放在一起看，得出每個疫苗「抗體量」和「保護力」的標準。
《Nature Medicine》最近就做出比較（右圖），橫軸是疫苗產生的 #中和抗體 量和 #康復者 相比的倍數：康復者是 1 ，有的疫苗產生兩倍、三倍，有的是 0.5 。縱軸則是疫苗報告呈現的 #保護力。你就可以看到兩者之間呈現相關。
我知道很多人會聚焦於哪個疫苗最好……，但重點不是這個，我們要看的是有沒有「相關」。也就是「中和抗體」和「保護力」的關係。
這目前只是一個科學文獻。 #WHO 也正開會邀請更多疫苗加入，希望能把這些科學數據的基礎討論扎實，才能進入後半段：大家同不同意這麼做。因為現有的疫苗，顯然還不足以供應全球的需求。要把量全部做出來，每個國家可能要等好幾年。
當然，現在有很多國家表示贊同這種科學方法。國衛院也開了三次疫苗論壇，為這種「保護性的代理指標」鋪了一些路。如果能確認這種指標，我們就能找出疫苗的保護性。
國產疫苗若以「#擴大二期」力拚 #EUA，安全性可以接受嗎？
可不可以接受，就看你的疫情多嚴重，你有多需要它──因為 EUA 本身就是「防疫緊急程度」和「疫苗安全程度」的權衡。我們很難找到百分百無副作用的疫苗，而是關心多大程度的風險，是我們願意承擔的。
二期和三期的風險差異，在於時間尺度也在試驗人數。三期的先決條件是有社區疫情，你才能觀測打疫苗的人，減少了多少感染。這是台灣一直缺乏的。並不是我們沒有能力，而是沒有疫情──我知道大家防疫都很辛苦，也為疫情難過，但是這樣的國內疫情，並沒有辦法給你第三期的有效性數據。
台灣因非疫區執行不了三期，改以「擴大二期」，在時常維持數月的前提下（三期通常需兩年），將試驗人數拉高至符合美國三期標準的 3000 人以上，是兼顧安全和時效的權宜之計。
我個人對它的安全性是沒有什麼疑慮，以至於我願意去當它的白老鼠，只是希望它能早點收滿人數結案，倒也不是因為一個標準，而是對科學累積的信心。
為什麼有這樣的信心？因為國產疫苗用的抗原很小，只刺激需要的抗體，它跟全病毒刺激很多不需要的抗體是不同的。所以我對於它的安全性是蠻有信心的。
關於「封城」
出處：https://www.facebook.com/quasi0902/posts/4416681088343291
● 封城論點：很多國家不封城就是覺得經濟大於人命、自由大於人命，你們這些不封城的都覺得每天死亡的人只是數字，都不會心痛！
「不封城等於沒同情心」這論述我看不出什麼邏輯，基本上就是拿個道德大帽子來情緒勒索。不然是不是「不當醫護消防的人都沒有同情心、對死亡不會心痛」？今天把自己的九成總財產捐給醫療資源，未來各種病危患者就有可能少死幾個，沒捐是不是「只顧自己爽、對死亡不會心痛」？
自發做善事是好的，但強迫別人做「你認為的善事」並不好，更別說自己沒做什麼就想強迫別人照自己的想法做事的。
如果因為 COVID-19 感染有死亡率就要封城，那交通事故有死亡率是不是也要封路？不封路就是經濟大於人命、政府草菅人命沒良心啦！這邏輯當然說不通。
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● 封城論點：全世界都在封城，台灣為什麼不第一時間封城？！
請看資料，不是每個國家都開過最高級警戒：
https://ig.ft.com/coronavirus-lockdowns/
請不要「一部分」的國家「曾經封城」就變成全世界都在封城。而且 2020 很多國家封城時，根本還沒有疫苗，那時封城與否的考量跟 2021 會不一樣。
---
● 封城論點：歐美很多國家就是一開始不封城所以疫情嚴重，最後疫情失控只好封城，台灣難道要學嗎？
歐美很多國家是因為有一種「生病才戴口罩」的觀念，所以一開始抵制全面戴口罩，容易被傳染，最後疫情難以控制，有些國家／城市最後決定封城。台灣前面一年半可以控制疫情（相比世界上其他很多很多國家）就是因為政府防疫政策做得很好，但是 COVID-19 可能輕症或無症狀，更別提篩檢可能出現偽陰性，不然只要一傳進來後面疫情遲早都有可能爆發。哪怕全台每個人每天都最高級防護消毒（進門全身換裝沐浴淨身、在家頻繁消毒、跟家人伴侶相處也全程戴口罩），看看就算是醫院這樣最高級的防護消毒都難免發生疏漏，就知道不可能。
邏輯上：疫情嚴重→可能要封城。
並不能推論：不封城所以疫情嚴重。
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● 封城論點：很多人說不封城只是降低短期影響，只會一直延長疫情傳染的時間，封城才是根本之道。
好，從這樣的論點我假定這種人覺得「封兩三週傳遞鏈就斷了零確診好棒棒」。
同樣看之前那筆資料：
https://ig.ft.com/coronavirus-lockdowns/
世界最高級的封鎖基本上都超過一個月，然後降低到不同等級的警戒，也很可能再次封城，例如委內瑞拉（Venezuela）一直斷斷續續地封城。
封城不是歸零丹，也不是封個兩三週就好了。請不要那麼樂觀好嗎！封城封下去要封的時間可能和三級警戒的時間根本沒兩樣。
---
● 到底該不該封城？
到底該不該封城看專家評估種種因素，確診率、陽性率、人口密度、醫療能量、經濟影響、……等等很多因素；而且決定封城的話，執行封城、封城後也有很多事要決議，例如封城的管制成本。
要封城就要有管制，要生出一堆軍警封鎖邊境線站崗，這些人力要從哪裡來、相關的資源成本從哪裡來，都是要配套的，不是喊個「封城」就光之護封劍插下去不能動。君不見光是雙北三級就一大堆人亂串到中南部，不管制要憑鄉民的自制力能行嗎？
要喊封城好歹提個前中後（評估門檻、執行方式、後續配套）方案出來，沒有提出來、或是能力不足提不出來那為什麼一直想代替政府做決定？
堅決不封城當然有問題，但一直吵著要封城同樣有問題，政府要準備好封城的相關配套才不會事到臨頭手忙腳亂，但封不封要專家考量不是鄉民一直亂喊。
● 封城論點：很多國家不封城就是覺得經濟大於人命、自由大於人命，你們這些不封城的都覺得每天死亡的人只是數字，都不會心痛！
「不封城等於沒同情心」這論述我看不出什麼邏輯，基本上就是拿個道德大帽子來情緒勒索。不然是不是「不當醫護消防的人都沒有同情心、對死亡不會心痛」？今天把自己的九成總財產捐給醫療資源，未來各種病危患者就有可能少死幾個，沒捐是不是「只顧自己爽、對死亡不會心痛」？
自發做善事是好的，但強迫別人做「你認為的善事」並不好，更別說自己沒做什麼就想強迫別人照自己的想法做事的。
如果因為 COVID-19 感染有死亡率就要封城，那交通事故有死亡率是不是也要封路？不封路就是經濟大於人命、政府草菅人命沒良心啦！這邏輯當然說不通。
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● 封城論點：全世界都在封城，台灣為什麼不第一時間封城？！
請看資料，不是每個國家都開過最高級警戒：
https://ig.ft.com/coronavirus-lockdowns/
請不要「一部分」的國家「曾經封城」就變成全世界都在封城。而且 2020 很多國家封城時，根本還沒有疫苗，那時封城與否的考量跟 2021 會不一樣。
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● 封城論點：歐美很多國家就是一開始不封城所以疫情嚴重，最後疫情失控只好封城，台灣難道要學嗎？
歐美很多國家是因為有一種「生病才戴口罩」的觀念，所以一開始抵制全面戴口罩，容易被傳染，最後疫情難以控制，有些國家／城市最後決定封城。台灣前面一年半可以控制疫情（相比世界上其他很多很多國家）就是因為政府防疫政策做得很好，但是 COVID-19 可能輕症或無症狀，更別提篩檢可能出現偽陰性，不然只要一傳進來後面疫情遲早都有可能爆發。哪怕全台每個人每天都最高級防護消毒（進門全身換裝沐浴淨身、在家頻繁消毒、跟家人伴侶相處也全程戴口罩），看看就算是醫院這樣最高級的防護消毒都難免發生疏漏，就知道不可能。
邏輯上：疫情嚴重→可能要封城。
並不能推論：不封城所以疫情嚴重。
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● 封城論點：很多人說不封城只是降低短期影響，只會一直延長疫情傳染的時間，封城才是根本之道。
好，從這樣的論點我假定這種人覺得「封兩三週傳遞鏈就斷了零確診好棒棒」。
同樣看之前那筆資料：
https://ig.ft.com/coronavirus-lockdowns/
世界最高級的封鎖基本上都超過一個月，然後降低到不同等級的警戒，也很可能再次封城，例如委內瑞拉（Venezuela）一直斷斷續續地封城。
封城不是歸零丹，也不是封個兩三週就好了。請不要那麼樂觀好嗎！封城封下去要封的時間可能和三級警戒的時間根本沒兩樣。
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● 到底該不該封城？
到底該不該封城看專家評估種種因素，確診率、陽性率、人口密度、醫療能量、經濟影響、……等等很多因素；而且決定封城的話，執行封城、封城後也有很多事要決議，例如封城的管制成本。
要封城就要有管制，要生出一堆軍警封鎖邊境線站崗，這些人力要從哪裡來、相關的資源成本從哪裡來，都是要配套的，不是喊個「封城」就光之護封劍插下去不能動。君不見光是雙北三級就一大堆人亂串到中南部，不管制要憑鄉民的自制力能行嗎？
要喊封城好歹提個前中後（評估門檻、執行方式、後續配套）方案出來，沒有提出來、或是能力不足提不出來那為什麼一直想代替政府做決定？
堅決不封城當然有問題，但一直吵著要封城同樣有問題，政府要準備好封城的相關配套才不會事到臨頭手忙腳亂，但封不封要專家考量不是鄉民一直亂喊。
同島一命 - 確診者親人感想
有很多話我不想說，但我只想提醒大家，不要把所有批評的聲音都看成是反對黨的操弄、敵人的操弄。
陳時中很好，我相信他真的是很好的人。但他是人不是神，我們一直一直都不該把人當成神。從去年疫情開始到現在我一直壓抑的焦慮，此時完全炸開來。有時候人們會親手將凡人推上神壇，再親手將他毀掉。
現在要面對病毒的，不是陳時中、不是蔡英文，是這個島，是這個島上的所有人。我們並不活在一個那麼值得樂觀安逸的地方，如果我們平時都會對社會不滿，那我們要知道那些我們平常會詬病的一切，公務體系也好，老舊思維也好，占著茅坑不拉屎的老人、住你家隔壁的鄉愿、還有很多價值觀跟你完完全全相反的人，這些人要跟我們一起面對，面對病毒、面對內憂外患、面對這一切。
這叫做同島一命。
